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CRE耐藥基因型快速檢測和臨床用藥指導

發布日期:2020-12-08 瀏覽次數:

 碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細菌(Carbapenem-resistant Enterobacterales,CRE)近年來檢出率呈快速上升趨勢,其所致感染病死率高,臨床治療上面臨著無藥可用的威脅。由于不同種類的抗菌藥物對產生不同碳青霉烯酶菌株的體外抗菌活性不同,準確、快速地判定CRE產生的碳青霉烯酶基因型,對臨床抗感染治療的精準用藥具有重要意義。

 

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CRE臨床用藥指導

臨床科室應根據不同碳青霉烯酶的特征及對不同抗菌藥物的活性差異,開展聯合藥敏試驗制定精準的抗感染治療方案。各類碳青霉烯酶耐藥基因的分布及根據不同體外藥敏試驗結果推薦的臨床治療方案見表1。

 

此外,CRE耐藥菌株往往表現為廣泛耐藥特征,因此根據風險水平調整用藥或開展聯合藥物方案,可有效降低CRE感染的死亡率。依據不同風險水平推薦臨床治療方案見表2。

 

 

 

 

CRE臨床用藥Q&A

Q1:已上市的碳青霉烯類藥物使用中應注重什么問題,怎么才能選取最合適的藥物進行治療?

A:1、在碳青霉烯類藥物的使用中,應嚴格掌握藥物臨床應用適應證[11-13]。《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015 年版)》明確碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用適應證為:多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴重感染;脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者;病原菌尚未查明的嚴重免疫缺陷患者感染的經驗治療。對照這3個適應證,臨床合理應用的重點有:「重癥感染」是指因感染導致患者出現低血壓、低氧血癥、臟器功能損害等臨床表現的患者。對于「重癥患者」,需要認真鑒別是否存在感染后,再決定是否需要使用抗菌藥物,特別是碳青霉烯類藥物。多重耐藥菌感染的重癥患者才有使用碳青霉烯類抗菌藥物的指征。對于一些輕中度的多重耐藥菌感染,宜選擇其他類別的抗菌藥物,如產ESBL細菌所致的輕中度感染也可根據藥敏結果選用其他類別抗菌藥物[1-3]。有用藥適應證的患者應當強調病原學診斷,及時降階梯治療。在應用碳青霉烯類抗菌藥物前,必須送檢標本做病原學檢查,明確病原及藥敏結果時,應當及時進行病情評估,合理采用降階梯治療。

 

2、按病原菌類別及抗菌藥物藥代動力學 / 藥效學特性選擇合適的碳青霉烯類品種。①亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南的體外抗菌活性相仿(最低抑菌濃度接近)[14],對于某些重癥感染及廣泛耐藥菌感染(如 CRE 感染)則應保證足夠的用量,選擇說明書或有循證醫學證據的權威指南推薦給藥劑量較大的品種。②厄他培南可用于中、重度細菌性感染,其半衰期長,可以一天一次給藥。除厄他培南可用于直結腸擇期手術的預防用藥外,碳青霉烯類抗菌藥物無其他預防用藥指征,不可作為預防用藥[14-17]。多重耐藥定植菌或攜帶狀態,不宜使用碳青霉烯類抗菌藥物治療。

 

Q2:近年來,兒童群體碳青霉烯類抗菌藥物的使用量及耐藥性明顯上升,面對兒童患者,是否能夠使用碳青霉烯類藥物進行治療?

 

A:由于感染患兒可以選用的抗菌藥物較成人少,包括碳青霉烯類在內的 β—內酰胺類抗菌藥物為主要選擇,應當嚴格控制碳青霉烯類抗菌藥物在感染患兒中的應用。大于1月齡兒童的碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用適應證與成人相仿,在新生兒及腎功能不全的兒童用藥安全性尚未確定[9]。臨床科室應當嚴格掌握碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用指征,按照規定會診,由具有相應處方權的醫師開具處方,并經藥師審核后使用。制定合理的給藥方案。患兒發生感染時,及時正確留取微生物標本,依據標本培養及藥敏試驗結果,合理選擇相應的給藥方案。強調通過病原學診斷盡早實施目標性治療[1-3]。

 

Q3:重癥患者及特殊人群患者應當如何指導用藥?

 

A:重癥患者應嚴格按照藥物臨床應用適應證,具體用藥方案可參照表2的高風險治療方案[16]。對于特殊人群,碳青霉烯類藥物主要通過腎臟排泄,腎功能不全患者或存在腎功能下降的老年人需要減量使用;肝功能不全患者使用時一般無需劑量調整。美羅培南與厄他培南為妊娠 B 類藥物,有明確指征時可用于孕婦,其他品種為 C 類[2-3]。

 

Q4:選取藥物開展聯合藥物治療時,需要注意什么問題?

 

A:開展聯合藥物治療時,可以使用高劑量的多粘菌素或替加環素。如果臨床療效與預期臨床結果相差較大,在這種情況下,可選用含碳青霉烯類聯合方案,碳青霉烯類藥物的選擇需根據實際情況而定[1,3,17]。

 

 

資料來源:

[1] 腸桿菌目細菌碳青霉烯酶的實驗室檢測和臨床報告規范專家共識.中國感染與化療雜志2020年11月20日第20卷第6期.

[2]王燦. 重癥感染患者美羅培南群體藥代動力學研究[D].蚌埠醫學院,2019.

[3]金路,羅雪梅,朱懷軍,葛衛紅. 重癥感染患者美羅培南血藥濃度與不良反應相關性[A]. 中國藥理學會治療藥物監測研究專業委員會、蘇州大學附屬第一醫院、北京衛新醫藥技術發展中心.第九屆全國治療藥物監測學術年會論文摘要集[C].中國藥理學會治療藥物監測研究專業委員會、蘇州大學附屬第一醫院、北京衛新醫藥技術發展中心:中國藥理學會治療藥物監測研究專業委員會,2019:1.

[4]鄭永貴,胡付品,朱德妹,等.2019年CHINET細菌耐藥監測網二級醫院監測結果[J].中國感染與化療雜志,2020,20(06):585-593.

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[9] YIN D,WU S,YANG Y,et al. Results from the China Antimicrobial Surveillance Network(CHINET)in 2017 of  the in vitro activities of ceftazidime-avibactam and ceftolozane- tazobactam against clinical isolates of Enterobacteriaceae and Pseudomonas aeruginosa[J]. Antimicrob Agents Chemother,2019,63(4):e02431-18.

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[11] ZHOU M L,YANG Q W,LOMOVSKAYA O,et al.  In vitro activity of meropenem combined with vaborbactam against KPC-producing Enterobacteriaceae in China[J]. J Antimicrob Chemother,2018,73(10):2789-2796.

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[14] KRAJNC A,BREM J,HINCHLIFFE P,et al. Bicyclic boronate VNRX-5133 inhibits metallo- and serine-β-lactamases[J]. J Med Chem,2019,62(18):8544-8556. 

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[17] Moritz F , Can I , Susanne H , et al. Treatment Options for Carbapenem- Resistant Gram-Negative Infections.[J]. Deutsches rzteblatt International, 2018, 115.

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